BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Malaria
adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa
genus Plasmodium dan ditandai dengan demam, anemia, dan splenomegali. Malaria
juga adalah suatu penyakit yang ditularkan oleh nyamuk (mosquito borne diseases). Malaria diinfeksikan
oleh parasit bersel satu dari kelas Sporozoa,
suku Haemosporida, keluarga
Plasmodium. Penyebabnya oleh satu atau lebih dari empat Plasmodia yang
menginfeksi manusia: P. Falciparum, P.
Malariae, P. Vivax, dan P. Ovale. Dua P. Falciparum ditemukan terutama di
daerah tropis dengan resiko kematian yang lebih besar bagi orang dengan kadar
imunitas rendah. Parasit ini disebarkan oleh nyamuk dari keluarga Anopheles.
Malaria hampir ditemukan di seluruh bagian dunia,
terutama di negara negara yang beriklim tropis dan sub tropis dan penduduk yang
beresiko terkena malaria berjumlah sekitar 2,5 milyar orang atau 41% dari
jumlah penduduk dunia. Setiap tahun kasusnya berjumlah 300-500 juta kasus dan
mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian, terutama di negara-negara benua Afrika
(Prabowo, 2007). Tinjauan situasi di Indonesia tahun 1997 s/d 2001penyakit
malaria ditemukan tersebar hampir di seluruh kepulauan Indonesia dengan jumlah
kesakitan sekitar 70 juta orang atau 35 % penduduk Indonesia yang tinggal di
daerah resiko malaria (Depkes RI, 2008).
B. Rumusan Masalah
1.
Apa yang dimaksud dengan malaria ?
2.
Apa etiologi penyakit malaria ?
3.
Bagaimana epidemiologi penyakit malaria
?
4.
Bagaimana cara penularan penyakit
malaria ?
5.
Bagaimana cara pencegahan penyakit
malaria ?
6.
Bagaimana cara pengobatan penyakit
malaria?
7.
Bagaimana permasalahan malaria di
Indonesia ?
8.
Bagaimana asuhan keparawatan pada pasien
yang mengalami penyakit malaria ?
C. Tujuan
1.
Untuk mengetahui penjelasan secara detail
tentang penyakit malaria;
2.
Untuk mengetahui apa yang dimaksud
dengan penyakit malaria;
3.
Untuk mengetahui etiologi penyakit
malaria;
4.
Untuk mengetahui siklus hidup plasmodium;
5.
Untuk mengetahui epidemiologi penyakit
malaria;
6.
Untuk mengetahui cara penularan penyakit
malaria;
7.
Untuk mengetahui gejala dan tanda
penyakit malaria;
8.
Untuk mengetahui diagnosis penyakit
malaria;
D. Manfaat
1.
Mendapat pengetahuan tentang penyakit
malaria secara detail;
2.
Memberikan indormasi mengenai penyakit
malaria dan sebagai bahan untuk membuat program pecegahan malaria khususnya di
Indonesia;
3.
Sebagai bahan referansi dalam pembuatan
karya tulis ilmiah dengan tema yang sama;
BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
A.
Anatomi
Fisiologi Darah
Darah merupakan unit fungsional seluler
pada manusia yang berperan untuk membantu proses fisiologis dalam tubuh. Darah
tersusun dari 2 bagian, yaitu plasma darah (55%) dan sel darah (45%).
1.
anatomi darah manusia adalah sebagai
berikut :
a.
Darah
Darah
merupakan komponen esensial mahkluk hidup yang berada dalam ruang vaskuler,
karena peranannya sebagai media komunikasi antar sel ke berbagai bagian tubuh
dengan dunia luar karena fungsinya membawa oksigen dari paru-paru ke jaringan
dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru untuk dikeluarkan, membawa zat
nutrein dari saluran cerna ke jaringan kemudian menghantarkan sisa metabolisme
melalui organ sekresi seperti ginjal, menghantarkan hormon dan materi-materi
pembekuan darah.
b.
Karakteristik darah
Karakteristik
umum darah meliputi warna, viskositas, pH, Volume dan kompisisinya; Warna,
darah arteri berwarna merah muda karena banyak oksigenyang berkaitan dengan
hemoglobin dalam sel darah merah. Viskositas, viskositas darah 3/4 lebih tinggi
dari pada viskositas air yaitu sekitar 1.048 sampai 1.066. pH, pH darah bersifat
alkaline dengan pH 7.35 sampai dengan 7.45 (netral 7.00). Volume, pada orang
dewasa volume darah sekitar 70 sampai 75 ml/kgBB, atau sekitar 4 sampai 5 liter
darah. Komposisi, darah tersusun atas dua komponen utama yaitu plasma darah dan
sel-sel darah.
c. Struktur
sel darah
Sel
darah merah berbentuk cakram bikonkaf dengan diameter sekitar7.5 mikron, tebal
bagian tepi dan bagian tengahnya 1 mikron atau kurang. tersusun atas membran
yang sangat tipis sehingga sangat mudah terjadi diffusi oksigen, karbondioksida
dan sitoplasma, tetapi tidak mempunyai inti sel. Sel darah merah matang
mengandung 200-300 juta hemoglobin (terdiri hem merupakan gabungan
protoporfirin dengan besi dan globin adalah bagian dari protein yang tersusun
oleh 2 rantai alfa dan 2 rantai beta) dan enzim-enzim seperti G6PD (glucose 6 –
phosphate dehydogenase).
d.
Hemoglobin
Hemoglobin
adalah protein berpigmen merah yang terdapat dalam sel darah merah. Normalnya
dalam darah pada laki-laki 15,5g/dl dan pada wanita 14,0g/dl (Susan M
Hinchliff,1996). Rata-rata konsentrasi hemoglobin pada sel darah merah 32g/dl.
e.
Sel darah putih
Pada
keadaan normal jumlah sel darah putih atau leukosit 5000-10000 sel/mm3.
Leukosit terdiri dari 2 kategori yaitu yang bergranulosit dan yang agranulosit.
f.
Trombosit
Trombosit merupakan sel tak berinti, berbentuk cakram
dengan diameter 2-5 um, berasal dari pertunasan sel raksasa berinti banyak
megakariosit yang terdapat dalam sumsum tulang. Pada keadaan normal jumlah
trombosit sekitar 150.000-300.000/mL darah dan mempunyai masa hidup sekitar 1-2
minggu atau kira-kira 8 hari. Trombosit tersusun atas substansi fospolifid yang
penting dalam pembekuan dan juga menjaga keutuhan pembuluh darah serta
memperbaiki pembuluh darah kecil yang rusak. Trombosit diproduksi di sumsum
tulang kemudian sekitar 80% beredar disirkulasi darah hanya 20% yang disimpan
dalam limpa sebagai cadangan.
2.
Fisiologi Darah
a.
Transport Internal
b.
Proteksi tubuh terhadap bahaya
mikroorganisme, yang merupakan fungsi dari sel darah putih.
c.
Proteksi terhadap cedera dan pendarahan
Proteksi
terdahap respon peradangan local terhadapcedera jaringan. Pencegahan
perdarahanmerupakan fungsi dari trombosit karena adanya faktor pembekuan,
fibrinolitik yang ada dalam plasma.
d.
Mempertahankan temperatur tubuh
Darah
membawa panas dan bersirkulasi keseluruh tubuh. Hasil metabolisme juga
menghasilkan energi dalam bentuk panas.
B.
Definisi
Malaria
Malaria adalah penyakit yang dapat
bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium ditandai
dengan demam, anemia, dan splenomegal, yang dapat ditularkan melalui gigitan
nyamuk Anopheles. Istilah malaria
diambil dari dua kata bahasa Italia yaitu mal
(buruk) dan area (udara) atau
udara buruk karena dahulu banyak terdapat di daerah rawa-rawa yang mengeluarkan
bau busuk. Penyakit malaria juga mempunyai nama lain, seperti demam roma, demam
rawa, demam tropik, demam charges, demam kura dan paludisme (Prabowo, 2008).
Soemirat (2009)
mengatakan malaria yang disebabkan oleh protozoa
terdiri dari empat jenis spesies yaitu plasmodium
vivax penyebab malaria tertiana,plasmodium
malariae menyebabkan malaria quartana, plasmodium falcifarum menyebabkan malaria tropika dan plasmodium ovale menyebabkan malaria
ovale.
Menurur Achmadi (2010) di Indonesia
terdapat empat spesies plasmodium, yaitu
:
1.
Plasmodium
vivax, memiliki distribusi geografis terluas, mulai dari
wilayah beriklim dingin, subtropik hingga daerah tropik. Demam terjadi setiap
48 jam atau setiap hari ketiga, pada siang atau sore. Masa inkubasi plasmodium vivax antara 12 sampai 17
hari dan salah satu gejala adalah pembengkakan limpa atau splenomegali.
2.
Plasmodium
faciparu, plasmodium ini merupakan penyebab malaria tropika,
secara klinik berat dan dapat menimbulkan komplikasi berupa malaria celebral
dan fatal. Masa inkubasi malaria tropika ini sekitar 12 hari, dengan gejala
nyeri kepala, pagal linu, demam tidak begitu nyata, serta dapat menimbulakan
gagal ginjal.
3.
Plasmodium
ovale, masa inkubasi malaria dengan penyebab plasmodium
ovale adalah 12 sampai 17 hari, dengan gejala demam setiap 48 jam, relatif
ringan dan sembuh sendiri.
4. Plasmodium malariae,
merupakan penyebab malaria quartana yang memberikan gejala demam setiap 72 jam.
Malaria jenis ini umumnya terdapat pada daerah gunung, dataran rendah pada
daerah tropik, biasanya berlangsung tanpa gejala, dan ditemukan secara tidak
sengaja. Namun malaria jenis ini sering mengalami kekambuhan (Achmadi, 2010).
C.
Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang masuk kedalam genus plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intaseluler. Pada
manusia plasmodium terdiri dari 4
spesies, yaitu plasmodium falciparum,
plasmodium vivax, plasmodium malariae,
dan plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung
memalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta ibu hamil kepada
janinnya. (Harijanto P.N.2000).
Malaria vivax disebabkan oleh Plasmodium vivax yang disebut juga
sebagai malaria tertiana. Plasmodium
malariae merupakan penyebab malaria malariae
atau malaria kuartana. Plasmodium ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan plasmodium falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling
berbahaya, karena malaria yang ditimbulkan dapat menjadi berat sebab dalam
waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga
menimbulkan berbagai komplikasi didalam organ-organ tubuh. (Harijanto
P.N.2000).
a. Siklus Hidup Plasmodium
Parasit
malaria (plasmodium) mempunyai dua
siklus daur hidup, yaitu pada tubuh manusia dan didalam tubuh nyamuk Anopheles betina (Soedarto, 2011).
Siklus hidup plasmodium terdiri dari 2, yaitu siklus
sporogoni (siklus seksual) yang terjadi pada nyamuk dan siklus skizogoni
(siklus aseksual) yang terdapat pada manusia. Siklus ini dimulai dari siklus
sporogoni yaitu ketika nyamuk mengisap darah manusia yang terinfeksi malaria
yang mengandung plasmodium pada
stadium gametosit. Setelah gametosit akan membelah menjadi mikrogametosit
(jantan) dan makrogametosit (betina). Keduanya mengadakan fertilisasi
menghasilkan ookinet. Ookinet masuk ke lambung nyamuk membentuk ookista.
Ookista ini akan membentuk ribuan sporozoit yang nantinya akan pecah dan
sporozoit keluar dari ookista. Sporozoit ini akan menyebar ke seluruh tubuh
nyamuk, salah satunya di kelenjar lunyah nyamuk. Dengan ini siklus sporogoni
telah selesai.
Siklus skizogoni
terdiri dari 2 siklus, yaitu siklus eksoeritrositik dan siklus eritrositik.
Dimulai ketika nyamuk menggigit manusia sehat. Sporozoit akan masuk kedalam
tubuh manusia melewati luka tusuk nyamuk. Sporozoit akan mengikuti aliran darah
menuju ke hati, sehingga menginfeksi sel hati dan akan matang menjadi skizon.
Siklus ini disebut siklus eksoeritrositik. Pada plasmodium falciparum dan plasmodium
malariae hanya mempunyai satu siklus
eksoeritrositik, sedangkan plasmodium
vivax dan plasmodium ovale
mempunyai bentuk hipnozoit (fase dormant) sehingga siklus eksoeritrositik dapat
berulang. Selanjutnya, skizon akan pecah mengeluarkan merozoit yang akan masuk
ke aliran darah sehingga menginfeksi eritrosit dan dimulailah siklus
eritrositik. Merozoit tersebut akan berubah morfologi menjadi tropozoit belum
matang , lalu matang dan membentuk skizon lagi yang pecah dan menjadi merozoit
lagi. Diantara bentuk tropozoit tersebut ada yang menjadi gametosit dan
gametosit inilah yang nantinya akan dihisap lagi oleh nyamuk. Begitu seterusnya
akan berulang-ulang terus. Gametosit tidak menjadi penyebab terjadinya gangguan
klinik pada penderita malaria, sehingga penderita dapat menjadi sumber
penularan malaria tanpa diketahui (karier malaria).
1) Siklus dalam tubuh manusia
Pada
waktu nyamuk Anopheles spp infeksi
menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar ludah nyamuk Anopheles masuk kedalam aliran farah
selama lebuh kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit
menuju ke hati dan menembus hepatosit,
dan menjadi tropozoit. Kemudian
berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus
eksoeritrositik yang berlangsung
selama 9-16 hari. Pada plasmodium
falciparum dan plasmodium malariae
siklus skizogoni berlangsung lebih cepat sedangkan plasmodium vivax dan plasmodium
ovale siklus ada yang cepat dan ada yang lambat. Sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang
menjadi skizon, akan tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut bentuk
hipnozoit. Bentuk hipnozoit dapat tinggal didalam sel hati selama
berbulan-bulan bahkan sampai bertahun-tahun yang pada suatu saat bila penderita
mengalami penurunan imunitas tubuh, maka parasit menjadi aktif sehingga
menimbulkan kekambuhan.
2) Siklus didalam tubuh nyamuk Anopheles betina
Apabila
nyamuk Anopheles betina mengisap
darah yang mengandung gematosit, didalam tubuh nyamuk gematosit akan membesar
ukurannya dan meninggalkan eritrosit. Pada tahap gematogenesis ini, mikrogamet
akan mengalami eksflagelasi dan diikuti fertilasi makrogametosit. Sesudah
terbentuknya ookinet,parasit menembus
dinding sel midgut, dimana parasit berkembang menjadi ookista. Setelah ookista pecah, sporozoit
akan memasuki homokel dan pindah menuju kelenjar ludah. Dengan kemampuan
bergeraknya, sporozoit infektif segera menginvasi sel-sel dan keluar dari
kelenjar ludah.
Masa
inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk kedalam tubuh sampai
timbulnya gejala klinis berupa demam. Lama masa inkubasi bervariasi tergantung
spesies plasmodium.
Masa
prapaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasitdapat di
deteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.
b. Tahapan Siklus Plasmodium
Dalam
tahapan siklus plasmodium dapat
berlangsung keadaan-keadaan sebagai berikut:
1) Siklus preeritrositik :
periode mulai dari masuknya parasit kedalam darah sampai merozoit dilepaskan
oleh skizon hati dan menginfeksi eritrosit.
2) Periode prepaten :
waktu antara terjadinya infeksi dan di temukannya parasit didalam darah
perifer.
3) Masa inkubasi : waktu antara terjadinya infeksi dengan mulai
terlihatnya gejala penyakit.
4) Siklus eksoeritrositik : siklus yang terjadi setelah merozoit
terbentuk di skizoit hepatik, merozoit menginfeksi ulang sel hati dan
terulangnya kembali skizogoni.
5) Siklus eritrositik
: waktu yang berlangsung mulai masuknya merozoit kedalam eritrosit, terjadinya
reproduksi aseksual didalam eritrosit dan pecahnya eritrosit yang melepaskan
lebih banyak merozoit.
6) Demam paroksismal :
serangan demam yang terulang pada malaria akibat pecahnya skizoit matang dan
masuknya merozoit kedalam aliran darah.
7)
Rekuren
:
kambuhnya malaria sesudah beberapa bulan tanpa gejala.
Tabel
Tahapan-tahapan Siklus Spesies Plasmodium
Spesies Plasmodium
|
Plasmodium Vivax
|
Plasmodium Ovale
|
Plasmodium Malariae
|
Plasmodium Falcifarum
|
Siklus Preeritrositik
|
8 hari
|
9 hari
|
13 hari
|
5,5-6 hari
|
Periode Prepaten
|
11-13 hari
|
10-14 hari
|
15-16 hari
|
9-10 hari
|
Masa Inkubasi
|
12-17 hari/ sampai 12 bulan
|
16-18 hari atau lebih lama
|
18-40 hari atau lebih lama
|
9-14 hari
|
Siklus Eksoeritrositik
Sekunder
|
Ada
|
Ada
|
Ada pada beberapa strain
|
Tidak ada
|
Jml mezoit per Skizoit
Jaringan
|
Lebih dari 10 ribu
|
15 ribu
|
2 ribu
|
40 ribu
|
Siklus Eritrositik
|
48 jam
|
49-50 jam
|
72 jam
|
48 jam
|
Parasitemia per ml
|
20 ribu-50 ribu
|
9 ribu-30 ribu
|
6 ribu-20 ribu
|
20 ribu-2 juta
|
Beratnya Serangan Primer
|
Ringan sampai berat
|
Ringan
|
Ringan
|
Berat pada penderita non imun
|
Demam Berulang
|
Tiap 8-12 jam
|
Tiap 8-12 jam
|
Tiap 8-10 jam
|
Tiap 16-36 jam
|
Kekambuhan
|
++
|
++
|
+++
|
Tidak terjadi
|
Masa Rekuren
|
Panjang
|
Panjang
|
Sangat panjang
|
Pendek
|
Lama Infeksi
|
1,5-3 tahun
|
1,5-3 tahun
|
3-50 tahun
|
1-2 tahun
|
D.
WOC
/ Patofisiologis
Patofisiologi pada malaria belum
diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori dan hipotesis telah dikemukakan.
Perubahan patofisiologi pada malaria terutama berhubungan dengan gangguan
aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung
parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang
dapat tetap hidup. Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi
mungkin terlibat dalam patogenesis terjadinya demam dan peradangan. Skizoni
eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaski leukosit dan fagosit,
sedangkan sporozoit dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik.
Patofisiologi malaria adalah
multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
a. Penghancuran eritrosit
Penghancuran
eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya pecahnya eritrosit yang mengandung
parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan
yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia
jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi
hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal.
b. Mediator endotoksin-makrofag
Pada
saat skizoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif
endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan
patofisiologi malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin
berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan
faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin, dan sitokin lain yang
berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan
pada orang dewasa (ARS = Adult Respiratory Distress Syndrome) dengan sekuestrasi
sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan
plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang
dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada
anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas,
hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit.
c. Sekuestrasi eritrosit yang
terinfeksi
Eritrosit
yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk
tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung
antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan
afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium
kapiler darah dalam alat dalam, bukan sirkulasi perifer. Eritrosit yang
terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan
(sludge) yang membendung kapiler dalam alam-alat dalam.
Protein
dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan
menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas
dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin plasmodium falciparum
ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam
protein untuk sitoaherens eritrosit yang terinfeksi plasmodium P. Falciparum.
E. Klasifikasi
Menurut White dan Breman (2008), malaria
dapat diklasifikasikan menjadi : Plasmodium
falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Masing-masing penyebarannya dapat dijelaskan
seperti berikut.
Plasmodium falciparum merupakan malaria
yang paling mematikan, terutama di Afrika. Infeksi ini berkembang secara
tiba-tiba dan menyebabkan beberapa komplikasi yang mematikan. Namun pengobatan
yang efektif, penyakit ini hampir selalu dapat diobati.
Plasmodium vivax merupakan spesies yang
secara geografis tersebar paling luas, juga merupakan spesies yang memberikan
gejala paling ringan. Namun, penyakit ini dapat kambuh setiap tiga tahun
sekali. Spesies ini merupakan spesies yang terdapat cukup banyak di daerah
beriklim sedang, khususnya di Asia.
Plasmodium malariae merupakan spesies
yang dapat tinggal di dalam darah sangat lama, kemungkinan sampai puluhan
tahun, tanpa menimbulkan gejala. Namun, seseorang dengan malaria yang tidak
menunjukkan gejala ini bisa menularkan orang lain, dari donor darah ataupun
dari gigitan nyamuk lainnya. Plasmodium malariae sudah dimusnahkan diseluruh
dunia namun tetap ada di Afrika
Plasmodium
ovale merupakan spesies yang jarang. Jenis ini dapat
menimbulkan kekambuhan, dan banyak terjadi di Afrika barat.
F. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala penyakit malaria
dipengaruhi oleh daya pertahanan tubuh penderita, jenis plasmodium malaria,
serta jumlah parasit yang menginfeksinya. Umumnya, gejala yang disebabkan
plasmodium falciparum lebih berat dan lebih akut dibandingkan dengan jenis
plasmodium lain, sedangkan gejala yang disebabkan oleh plasmodium malariae dan
plasmodium ovale paling ringan. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah :
1.
Demam
Demam
periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada
malaria tertiana (plasmodium vivax dan plasmodium ovale), pematangan skizon
tiap 48 jam maka periodisiti demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria
kuartana ( plasmodium malariae) pematangannya setiap 72 jam dan periodisitas
demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam
periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaotu menggigil (15
menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan
mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam
tubuh dan ada respon imun.
2.
Splenomegali
Splenomegali
merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan
menjadi keras karena tibunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang
bertambah.
3.
Anemia
Derajat
anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena
plasmodium falciparum. Anemia disebabkan oleh :
a.
Penghancuran eritrosit yang berlebihan.
b.
Eritrosit normal tidak dapat hidup lama
(reduced survival time).
c.
Gangguan pembentukan eritrosit karena
depresi eritropoesis dalam sumsum tulang belakang (diseritropoesis).
4.
Ikterus
Ikterus
disebabkan oleh gangguan hemolisis dan hepar. Malaria laten adalah masa pasien
diluar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila parasit tidak dapat
ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam
jaringan hati.
Relaps
adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat bersifat
:
a.
Relaps jangka pendek (rekrudesensi),
dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam
eritrosit yang berkembang biak.
b.
Relaps jangka panjan (rekurens), dapat
muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasit
eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang biak.
Manifestasi
umum malaria adalah sebagai berikut :
1.
Masa Inkubasi
Masa
inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit
(terpendek untuk plasmodium falciparum dan terpanjang untuk plasmodium
malariar), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat
resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan
nyamuk atau secara induksi (misalnya transfusi darah yang mengandung stadium
aseksual).
2.
Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan
prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa : malaise, lesu, sakit
kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang belakang, nyeri pada tulang
dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa
dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada plasmodium vivax dan
plasmodium ovale, sedangkan plasmodium falciparum dan plasmodium malariae
keluhan prodromal tidak jelas.
3.
Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu
terjadinya trias malaria (malaria proxym)
secara berrurutan :
·
Periode dingin
Dimulai
dengan mengigil, kulit dingit, dan kering, penderita sering membungkus dirinya
dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar,
pucat sampai sianosis seperti otang kedinginan. Periode ini berlangsung antara
15 menit sampai 1 jam siikuti dengan meningkatnya temperatur.
·
Periwajah panas
Wajah
penderita terlihat meraj, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh
tetap tinggi, dapat sampai 40°C atau lebuh, penderita membuka selimutnya,
respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat
terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai
2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.
·
Periode berkeringat
Penderita
berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek
dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat
melakukan pekerjaan biasa.
G. Pemeriksaan Penunjang
Anemia pada malaria dapat terjadi akut
maupun kronik, pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb. Penyebab
anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit, penekanan
eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses
imunologis. Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada
sumsum tulang, tetapi bila parasitemia menghilang, sumsum tulang menjadi
hiperemik, pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast. Pada darah tepi
dapat dijumpai poikilositosis, anisositosis, polikromasia dan bintik-bintik
basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa. Juga dapat dijumpai
trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi
Pada malaria tropika yang berat maka
plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen
karena terjadinya koagulasi intravskuler. Terjadi ikterus ringan dengan
peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang
abnormal seperti meningkatnya transaminase, tes flokulasi sefalin positif,
kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun. Plasma protein menurun terutama
albumin, walupun globulin meningkat. Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh
demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati. Hipokolesterolemia
juga dapat terjadi pada malaria. Glukosa penting untuk respirasi dari plasmodia
dan peningkatan glukosa darah dijumpai pada malaria tropika dan tertiana,
mungkin berhubungan dengan kelenjar suprarenalis. Kalium dalam plasma meningkat
pada waktu demam, mungkin karena destruksi dari sel-sel darah merah. LED
meningkat pada malaria namun kembali normal setelah diberi pengobatan.
1. Pemerisaan
Tetes Darah untuk Malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk
menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa.
Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa
malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa
malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan
melalui :
a.
Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik
untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan
preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan.
Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit.
Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan
dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200
lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.
Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah
parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah
jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.
b.
Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk
identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit
ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite
count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per
1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan
infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita
malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau
Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa
laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.
2. Tes Antigen : p-f test
Yaitu
mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi
sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya
baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar
dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat
dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah
dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200
parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax.
Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi
HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).
3.
Tes Serologi
Tes serologi
mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect
fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific
terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini
kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah
beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian
epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap
sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode
tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation
techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
4.
Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan
ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup
cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun
jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru
dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.
H.
Penatalaksanaan
Malaria diobati dengan obat yang mengganggu siklus hidup ataupun
metabolisme Plasmodium (Parmet S. et al, 2007). Roe dan Pasvol (2009)
membagikan pengobatan malaria kepada dua kategori yaitu, pengobatan malaria
non-falsiparum dan pengobatan malaria falsiparum.
Pada malaria non falsiparum, yaitu malaria yang disebabkan oleh Plasmodium
vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae atau Plasmodium knowlesi, infeksi
bisa diobati dengan obat standar yaitu klorokuin (Roe & Pasvol, 2009).
Harga murah dan ketersediaan klorokuin menyebabkannya sebagai antimalarial yang
paling sering digunakan. Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium
malariae hampir selalu sensitif terhadap obat ini dan hanya beberapa strain
Plasmodium vivax dari daerah Oceania yang resistan (Finch, R.G. et al, 2005).
Roe & Pasvol (2009) mengatakan bahwa vaquone dan proguanil, atau meflokuin,
ataupun kuinin tambah tetrasiklin dapat diberi pada kasus Plasmodium vivax yang
resistan. Primakuin digunakan untuk mengeradikasi hipnozoit yang menyebabkan
relaps. Menurut Marano & Freedman (2009), Plasmodium knowlesi sensitif
terhadap semua obat antimalarial yang biasa digunakan dan tidak memerlukan
regimen pengobatan yang khas.
Terdapat peningkatan resistensi terhadap klorokuin dan sulfadoksin pada
infeksi malaria falciparum sehingga obat-obatan tersebut tidak bisa digunakan
sebagai pengobatan infeksi tersebut. Infeksi malaria falsiparum ringan sering
diobati dengan kombinasi obat atovaquone dan proguanil, artemether dan
lumefantrin yang bisa ditoleransi lebih baik daripada penggunaan kuinin.
Meflokuin juga bisa digunakan sebagai pengobatan infeksi malaria ringan. (Roe
& Pasvol, 2009).
Infeksi malaria falciparum berat merupakan suatu kondisi gawat darurat dan
memerlukan penanganan yang segera. Rosenthal (2008) mengatakan bahwa sampai
tahun 2007, kuinidin secara intravena merupakan terapi pilihan. Namun sekarang
sudah terdapat sediaan artesunate secara intravena dan ini merupakan terapi
pilihan terbaru oleh karena obat ini mempunyai efektivitas yang lebih tinggi
serta efek samping yang kurang berbanding dengan kuinidin. Menurut Rosenthal
(2008), WHO (2006) merekomendasikan artesunate secara intravena sebagai pilihan
pengobatan untuk orang dewasa dan kanak-kanak yang terinfeksi dengan malaria
berat di kawasan dengan kadar penularan yang rendah. Pada daerah dengan kadar
penularan yang tinggi, WHO merekomendasikan pengobatan dengan artesunate,
artemether atau kuinin.
Malaria berat ataupun hitung parasit yang melebihi 1% pada pasien non-imun
merupakan suatu keadaan gawat darurat. Kuinin harus diberikan secara intravena
dengan segera. Fasilitas perawatan intensif seperti ventilasi mekanik dan
dialisis mungkin diperlukan. Anemia berat mungkin akan memerlukan transfusi
darah. Pemantauan yang teliti terhadap keseimbangan cairan merupakan hal yang
penting oleh karena edema paru dan gagal ginjal pre-renal sering berlaku pada
keadaan seperti ini (Finch, R.G. et al, 2005).
I.
Pencegahan
Pencegahan malaria secara umum meliputi tiga hal, yaitu edukasi,
kemoprofilaksis, dan upaya menghindari gigitan nyamuk. Edukasi adalah faktor
terpeenting pencegahan malaria yang harus diberikan kepada setiap masyarakat
atau petugas yang akan bekerja di daerah endemis. Materi utama edukasi adalah
mengajarkan tentang cara penularan malaria, resiko terkena malaria, dan yang
terpenting pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria
terutama stand-by emergency
self-treatment (SBET), dan pencegahan malaria dengan komoprofilaksis serta
pencegahan gigitan nyamuk, dan mengetahui tentang upaya untuk menghilangkan
tempat perindukan nyamuk seperti membuat drainase yang efektif, dan singkirkan
tempat pembiakan nyamuk terutama rawa atau tempat air tergenang.
1. Pencegahan
Malaria dengan Kelambu
Upaya paling
efektif mencegah malaria adalah menghindari gigitan nyamuk anopheles. Upaya
tersebut dengan menggunakan dan memasang kelambu di tempat tidur. Kelambu
memberikan perlindungan terhadap nyamuk, lalat, dan serangga lainnya termasuk
penyakit yang disebabkan serangga-serangga tersebut, seperti malaria dan
filariasis.
Kelambu
merupakan sebuah tirai tipis, tembus pandang, dengan jaring-jaring yang dapat
menahan berbagai serangga menggigit atau mengganggu orang yang akan
menggunakannya. Jaring-jaring dibuat sedemikian rupa sehingga walaupun serangga
tidak dapat masuk tetapi masih memungkinkan untuk melalui udara. Kelambu umum
digunakan seperti tenda yang menutupi tempat tidur. Agar dapat berfungsi
efektif, perlu dijaga agar tidak terdapat lubang atau celah yang memungkinkan
serangga masuk.
Kelambu
memiliki dua jenis yaitu kelambu biasa tanpa insektisida dan kelambu
berinteksida. Kelambu yang ditambahkan insektisida
dikembangkan pada tahun 1980 untuk mencegah malaria. Kelambu ini
ditambahkan insektisida piretroid
atau permetrin yang mampu membunuh
dan mengusir nyamuk. Akan tetapi insektisida pada kelambu tidak akan bertahan
lama karena akan hilang setelah enam kali pencucian dan perlu ditambahkan
insektisida kembali. Oleh karena itu kelambu ini dianggap tidak efektif
mengatasi malaria dalam jangka panjang, sehingga industri kemudian
mengembangkan kelambu yang ditambahkan insektisida yang mampu bertahan lama.
Masih menggunakan insektisida piretroid tetapi diikat dengan bahan kimia
tertentu, kelambu ini tahan dicuci 20 kali sehingga dapat digunakan tiga tahun
atau lebih.
Dari beragam
merk kelambu malaria yang dijual salah satunya adalah Olyset Net produk dari Sumitomo merupakan produk yang sering
digunakan Pemerintah dalam pencegahan anti malaria atau demam berdarah termasuk
program Unicef di Indonesia.
Kelambu Olyset Net adalah Kelambu berinsektisida tahan lama yang kandungan
bahan aktifnya Permetrine telah bercampur dengan bahan kelambu Polythlene yang
kuat dengan efektifitas residu bahan aktifnya 7 tahun.
Kelambu Olyset Net tersedia dalam 2 warna yaitu
warna putih dan warna biru. Model kelambu Olyset
Net ada yang Large Family dengan
ukuran (180cm x 160 cm x 150 cm) dan Model Extra
Large Family (180 cm x 190 cm x 150 cm). Selain itu Olyset Net adalah kelambu Malaria pertama yang mendapatkan
rekomendasi dari WHO dengan Whopes full
recomendation.
2. Proses
Pendistribusian Kelambu
Pendistribusian
kelambu berinsektisida ditujukan untuk kepentingan masyarakat yang sakit dalam
hal ini masyarakat miskin. Bantuan ini tujuannya untuk membantu masyarakat
miskin terhindar dari penyakit malaria dan dianggap ini sebagai penyebab kemiskinan,
karena masyarakat dapat kehilangan pekerjaan dan produktifitasnya menurun.
Perindustrian kelambu berinsektisida merupakan kegiatan pemberdayaan yang
melibatkan unsur lain. Perindustrian kelambu adalah kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang melibatkan masyarakat, tokoh agama/organisasi keagamaan, tokoh
masyarakat/organisasi kemsyarakatandan LSM setempat yang difasilitasi oleh
kader posmaldes bersama petugas puskesmas, pustu atau bidan di desa dan dapat
menumbuhkan kesadaran masyarakat untuk berperan aktif dalam pencegahan malaria
sehingga masyarakat menggunakan kelambu sesuai dengan petunjuk dari petugas
kesehatan dan kader posmaldes setempat sert dapat meningkatkan rasa kemandirian
masyarakat untuk terus memperluas cakupan keluarga atau masyarakat secara
swadaya dengan berbagai upaya disepakati masyarakat misalnya dengan sistem dana
bergulir, arisan dan lain-lain.
J.
Pengobatan
Berbeda dengan penyakit-penyakit lainnya, malatia tidak dapat disembuhkan
meskipun dapat diobati untuk menghilangkan gejala-gejala penyakit. Malaria
menjadi penyakit yang sangat berbahaya karena parasit yang dapat tinggal
didalam tubuh manusia seumur hidup. Sejak 1638, malaria diobati dengan ekstrak
kulit tanaman cinchona. Bahan ini sangat beracun tetapi dapat menekan
pertubuhan protozoa dalam darah. Saat ini ada tiga jenis obat anti malaria,
yaitu Chloroquine, Doxycyline, dan Melfoquine. Tanpa pengobatan yang tepat akan
dapat mengakibatkan kematian penderita. Pengobatan harus dilakukan 24 jam
sesudah terlihat adanya gejala.
Pengendalian malaria selalu mengalami perkembangan, salah satunya dalam hal
pengobatan. Dulu malaria diobati dengan klorokuin, setelah ada laporan
resistensi, saat ini telah dikembangkan pengobatan baru dengan tidak
menggunakan obat tunggal saja tetapi dengan kombinasi yaitudengan ACT (Artemisinin-based Combination Therapy).
Pengobatan yang efektif ini harus memenuhi tiga kategori, yaitu :
1) Jenis obat
yang diperoleh adalah ACT,
2) Obat
tersebut diperoleh penderita maksimum 24 jam setelah sakit, dan
3) Dosis obat
diperoleh untuk 2 hari dan diminum seluruhnya.
K. Komplikasi
Penyakit malaria tidak boleh disepelekan
karena jika dibiarkan tanpa diobati bisa menyebabkan pada kematian. Kondisi
tersebut dapat terjadi pada malaria tingkat berat. Salah satunya yaitu pada
malaria karena infeksi plamodium falciparum yang dapat menyebabkan black water fever atau air kencing hitam
karena sel darah hancur. Sel darah merah pada penderita malaria dalam keadaan
lengket. Seterusnya, perlengketan tersebut mampu menyebabkan gangguan pada
proses aliran darah. Maka jika aliran darah yang terganggu menuju otak, yang
terjadi adalah komplikasi menuju otak dan itu bisa berbahaya (M Daris Raharjo,
2011). Hingga sampai saat ini, belum ada vaksin untuk mencegah malaria. Namun
begitu tetap masih ada upaya untuk menciptakan vaksin tersebut. Sementara itu,
cara yang paling efektif untuk malaria adalah mencegahnya. Salah satu cara
mencegah yakni minum obat antimalaria saat hendak pergi ke daerah dengan
endemis tinggi malaria. Obat antimalaria diminum satu minggu sekali mulai satu
minggu hingga dua minggu sebelum keberangkatan. Kemudian obat itu tetap
diteruskan sampai empat minggu setelah kembali ke lokasi endemis malaria
tinggi. Sedangkan cara lain yang efektif yaitu dengan membasmi sarang nyamuk.
Dalam hal ini cara paling efektif adalah 3 M yaitu menguras, menutup dan
mengubur. Dengan kata lain, menguras tempat air, menutup tempat air dan
mengubur barang-barang yang berpotensi menampung air. Selain itu, usahakan
menghindarkan diri dari gigitan nyamuk penyebab malaria.
BAB
III
GAMBARAN
KASUS
A. Pengkajian
1. Data
Dasar (Identitas Pasien)
Nama
:Tn.M
Usia : 29 Tahun
Status
perkawinan : belum
menikah
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SD
Suku
Bangsa : Banjar
Bahasa
yang digunakan : Banjar
Alamat
Rumah : Muara
Terusan Raya
Sumber
Biaya : SKTM
Tanggal
masuk RS : 9 Juli 2012
Tanggal
Pengkajian : 10 Juli 2012
Diagnosa
Medis : Malaria
Falciparum
2. Riwayat
Keperawatan
a.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1)
Alasan masuk Rumah Sakit
Klien masuk
Rumah Sakit RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas pada tanggal 9 Juli
2012 dengan keluhan, badan terasa lemah, badan terasa panas dingin, nyeri ulu
hati dan muntah sebanyak 2x.
2)
Keluhan Utama
Pada saat
pengkajian tanggal 10 juli 2012 di ruang mawar pada jam 10.00 wib, klien
mengeluh, badan terasa panas, mual-mual, tidak nafsu makan, dan nyeri ulu
hati.Tanda-tanda vital :
ü Tekanan
darah : 100/60 mmHg
ü Nadi
: 66 x / menit
ü Respirasi
: 22 x / menit
ü Suhu
: 38,4°C
b.
Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sudah pernah mendapatkan imunisasi secara lengkap, klien
mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan apapun, Klien mengatakan
tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan kerja, Klien
mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit, Klien mengatakan
apabila mengalami sakit klien hanya membeli obat-obatan yang di jual di warung
yang dekat dengan rumahnya.
c. Riwayat
kesehatan keluarga
Ibu klien
mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang pernah mengalami yang sama dengan
klien atau anak ketiganya, dan klien mengatakan dia adalah anak ke-3 dari 4
bersaudara.
d. Riwayat
Psikososial dan spiritual
Orang yang terdekat dengan klien adalah kedua orang tua dan
saudara-sudaranya, Interaksi dalam keluarga baik, Pembuat
keputusan biasanya
di lakukan dengan cara musyawayah atau Kesepakatan keluarga bersama-sama,
Kegiatan sosial yang di lakukan klien di masyarakat ialah Ikut gotong royong
(bila ada).
Dampak penyakit klien terhadap keluarga Keluarga klien mengatakan sudah
merasa tenang karena klien sudah di rawat dengan tepat di rumah sakit, Masalah
yang mempengaruhi klien saat ini klien mengatakan tidak ada masalah berat yang
mempengaruhi klien, klien hanya ingin cepat sembuh sehingga bisa bekerja lagi.
Mekanisme koping
terhadap stress klien mengatakan dalam menghadapi
suatu masalah, maka akan dirundingkan bersama-sama dengan keluarga, Persepsi
klien terhadap penyakit yang dipikirkan saat ini
adalah kondisi penyakitnya, harapan setelah menjalani perawatan Klien
mengatakan bisa segera sembuh, Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
klien mengatakan hanya istirahat tidak bekerja seperti sebelum sakit.
Tugas perkembangan menurut usia saat ini Klien mengatakan dirinya bekerja
sebagai petani di ladang, sistem nilai dan kepercayaan aktivitas agama/kepercayaan
yang dilakukan klien mengatakan keluarganya
menganut agama Islam, kegiatan yang sering dilakukan adalah sholat lima waktu
dan tidak ada sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan
klien.
e. Kondisi
lingkungan rumah
Klien mengatakan keadaan rumahnya cukup bersih, rumah klien berada
dipinggir jalan. Untuk keperluan minum, memasak keluarga Tn.M
menggunakan air hujan atau air sumur.
f. Pola
kebiasaan sehari-hari sebelum sakit
1) Pola nutrisi
Frekuensi makan 2-3 kali per hari,
nafsu makan baik, jenis makanan: nasi, sayur-mayur, ikan, kadang dengan
buah-buahan. Pantangan terhadap makanan tidak ada. Kebiasaan sebelum makan
adalah mencuci tangan dan berdo’a.
2) Pola
eliminasi
a) BAK
Frekuensi 3-4
kali per hari, warna kuning muda, tidak ada keluhan saat BAK.
b) BAB
Frekuensi 1 kali per hari, waktu tidak tentu, konsistensi setengah padat,
tidak ada keluhan saat BAB dan tidak ada penggunaan laksatif/pencahar.
3) Pola
personal hygiene
a) Mandi
Frekuensi 2 kali/hari, menggunakan
sabun.
b) Oral hygiene
Frekuensi 2 kali/hari, waktu pagi
dan sore.
c) Cuci rambut
Frekuensi 2 kali/minggu, menggunaka
sampo.
4) Pola
istirahat/tidur
Lama tidur 7-8 jam per hari, tidur siang kadang-kadang, tidak ada keluhan
saat tidur.
5) Pola
aktivitas dan latihan
Klien mengatakan kegiatan dalam
pekerjaannya adalah bertani, waktu bekerja pagi sampai siang. Klien
mengatakan tidak pernah berolahraga, kegiatan waktu luang yaitu berkumpul
dengan dengan keluarga. Tidak ada keluhan dalam beraktivitas.
6) Pola
kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan merokok kurang
lebih sejak 5 tahun yang lalu. klien tidak pernah minum-minuman keras/alkohol
dan tidak ada ketergantungan obat.
1.
Pengkajian Fisik
a. Sistem
penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan normal, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva merah, kornea normal, sklera normal, pupil isokor,
otot-otot mata normal, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang,
tidak menggunakan kaca mata ataupun lensa kontak.
b. Sistem
pendengaran
Daun telinga normal tidak sakit digerakkan, bentuk normal, tidak ada
serumen, kondisi telinga normal tidak ada bengkak, kemerahan, lesi, tidak ada
cairan dari dalam telinga, tidak ada perasaan penuh pada telinga, tidak ada
tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Sistem bicara
Tidak ada gangguan pada sistem bicara, klien mampu mengucapkan kalimat-kalimat secara baik dengan susunan
kalimat yang tepat, intonasi kalimat baik.
d. Sistem
pernafasan
Jalan napas bersih tidak ada sumbatan, pernapasan tidak sesak, klien tidak
menggunakan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 22 kali per menit,
irama teratur, kedalaman dalam, tidak ada batuk, suara napas normal (vesikuler).
e. Sistem
kardiovaskuler
Sirkulasi perifer : Nadi 66 kali per menit, irama teratur, tekanan darah 100/60 mmHg, tidak ada
distensi vena jugularis kiri maupun kanan, temperatur kulit hangat, warna kulit
kemerahan, pengisian kapiler + 2 detik, tidak ada edema. Sirkulasi jantung : irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak
ada keluhan seperti berdebar-debar, dan lain-lain. Tidak ada
nyeri dada.
f. Sistem pusat
saraf
Sirkulasi serebral : tingkat
kesadaran compos mentis, pupil isokor, glasgow coma scale (gcs). Respon membuka mata (e): klien dapat membuka mata secara spontan, baik
secara reflek maupun dengan perintah. Nilai = 4. Respon motorik (m): dapat melakukan gerakan sesuai perintah, reflek motorik
baik bila diberi rangsangan, klien bereaksi terhadap rangsangan. Nilai: 6. Respon verbal (v): klien dapat mengucapkan kalimat dengan baik dan tepat,
intonasi baik. Nilai= 5. Jadi skor
gcsnya = 15 (e:4, m:6, v: 5), tidak ada terjadi peningkatan tekanan
intrakranial seperti kejang, kelumpuhan, dan lain-lain.
g. Sistem
pencernaan
Keadaan mulut: gigi klien cukup
bersih, tidak ada kesulitan menelan, saliva normal, ada mual , nafsu makan
kurang (hanyaa menghabiskan ½ porsi yang di sediakan), tidak ada nyeri di
daerah perut, tidak ada rasa penuh diperut, klien belum ada BAB, tidak ada
diare, hepar tidak teraba, abdomen baik.
h. Sistem
hematologi
Hb: 11.8 gram/dl, Ht: 36 %, leukosit:
4.700 /mm³, trombosit: 234.000 /mm³. Eritrosit: 4.11 /dl, Tidak ada mengeluh kesakitan, tidak ada perdarahan.
i.
Sistem endokrin
Nafas tidak berbau aseton, tidak ada
gangren, eksoftalmus, tremor maupun pembesaran kelenjar tiroid.
j.
Sistem Urogenital
Tidak ada perubahan dalam pola berkemih, BAK 4-5 x/hari dengan terkontrol,
rasa sakit saat BAK tidak ada, tidak teraba distensi.
k. Sistem
integumen
Keadaan rambut Tekstur baik, tidak
ada ketombe, cukup bersih, Kuku Bersih dan
tidak panjang, tidak ada kelainan bentuk pada kuku, Turgor kulit
Elastis, Warna kulit Kemerahan, Keadaan kulit
Baik, tidak terdapat lesi, memar, Kebersihan Kulit klien cukup bersih.
l.
Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada fraktur dan tidak tampak
adanya kelainan bentuk tulang dan sendi.
m. Sistem
kekebalan tubuh
Suhu : 38,40 C
Berat badan klien setelah sakit: 55 kg
Berat badan sebelum sakit : klien tidak
tahu
Tidak ada pembesaran getah bening
1.
Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
(tanggal, 9 Juli 2012)
Pemeriksaan
Hematologi
|
Hasil
Pemeriksaan
|
Nilai
Normal
|
Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
|
12,8 gr%
4,41
5.800/mm3
79.000/mm3
38%
|
P : 11,5 –
16,0 gr%
L : 13,5 –
18,0 gr%
4 – 6 juta
/ mm3
4.500-11.000 gr%
150.000-400.000 /mm3
37 – 48%
|
b. Laboratorium
(tanggal, 10 Juli 2012)
Pemeriksaan
Hematologi
|
Hasil
Pemeriksaan
|
Nilai normal
|
a) Hb
b) eritrosit
c) Leukosit
d) Trombosit
e) Hematokrit
f) Malaria
|
11,8 gr%
4.11
5.700/mm3
68.000/mm3
36%
(+), plasmodium palciparum
|
P:11.5-16.0 gr%
L:13,5-18,0 gr%
4-6 juta / mm3
4.500-11.000 gr%
150.000-400.000 /mm3
37-48 %
- / negatif
|
A.
Diagnosa
1. Hipertermia
berhubungan dengan Parasit Plasmodium. Ditandai dengan :
a. Klien
mengatakan badannya panas
b. Klien
mengatakan pusing
c. Suhu tubuh
jam 10.00 WIB 38,4°C
d. Klien
menggigil
e. Badan klien
teraba hangat
f. Pemeriksaan
malaria (DDR) : plasmodium Falciparum (+)
g. Trombosit :
68.000 / mm3
2. Gangguan
rasa nyaman (nyeri epigastrium) berhubungan dengan peningkatan asam lambung.
Ditandai dengan :
a. Klien
mangatakan nyeri pada bagian ulu hati, nyeri seperti ditusuk-tusuk
b. Klien
mengatakan nyerinya bisa tersa bila saat menggigil
c. Klien
meringis
d. Klien
gelisah
e. Skala nyeri,
sedang, 0 1 2 3 (4) 5 6 7 8 9 10
3. Resiko
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual. Ditandai
dengan :
a. Klien
mengatakan perutnya terasa mual
b. Klien
mengatakan hanya menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan rumah sakit
c. Klien
mengatakan perut bisa terasa mual saat setelah makan
d. Klien tampak
sering memegangi perut bagian atas
e. Klien tampak
hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan oleh tim gizi
f. BB : 55 kg
g. TB : 163 vm
h. IMT : 19,97
(normal)
4. Resiko
kekambuhan berulang berhubungan dengan ketidaktahuan tentang penyakit. Ditandai
dengan :
a. Klien
mengatakan tidak mengerti tentang penyakit malaria
b. Klien tampak
tidak bisa menjawab ketika ditanya tetang penyakit malaria
c. Klien tampak
bingung sewaktu ditanya tentang penyakit malaria
A.
Intervensi
Hari/ Tanggal
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Perencanaan
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Selasa, 10
Juli 2012
|
1. Hipertermia berhubungan dengan
Parasit Plasmodium
Ditandai dengan :
- Klien
mengtakan badannya panas
- Klien
mengatakan pusing
- Suhu tubuh
jam 10.00 wib 38.4 0 C
- Klien menggigil
- Badan klien terasa hangat
- Pemeriksaan malaria (DDR) : plasmodium Falciparum (+)
- Trombosit : 68.000 / mm3
|
Setelah di lakukan tindakan keperwatan 2 x 24 jam peningkatan suhu tubuh
(hipertermia) dapat berkurang,
Dengan
kriteria hasil:
- klien mengatkan badannya tidak panas lagi
- klien mengatakan kepalanya tidak pusing lagi
- klien tidak menggigil lagi
- suhu tubuh dalam batas normal 36-37 0 C
- badan klien tidak teraba hangat lagi
|
1. observasi tanda-tanda vital
terutama suhu
2. berikan kompres hangat pada axilla
dan prontal
3. anjurkan klien untuk menggunakan
selimut tebal bila menggigil
4. anjurkan klien untuk banyak minum air hangat
5. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antipiretik
|
1. untuk mengetahui keadaan umum klien guna menentukan tidakan yang tepat
untuk selanjutnya.
2. kompres hangat dapat membantu mengurangi suhu tubuh, karena dapat membuka
pori-pori dan menghasilkan penguapan suhu
3. selimut yang tebal dapat membantu penguapan suhu tubuh karena pori-pori
terbuka
4. membantu mengatasi peningkatan suhu tubuh karena dapat meningkatkan
metabolisme produk keringat dan kringat
5. obat anti piretik adalah obat yang gunanya menurunkan suhu tubuh
|
1
|
2.
|
3
|
4
|
5
|
Selasa, 10 Juli 2012
|
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri epigastrium) berhubungan dengan peningkatan
asam lambung
Ditandai
dengan :
- Klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati, nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- Klien mengtakan nyerinya bisa terasa bila saat menggigil
- Klien meringis.
- Klien gelisah
- Skala nyeri, sedang,
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, nyeri dapat berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil :
- klien mengatakan tidak nyeri lagi
- klien tidak tampak meringis
- klien tidak memengangi perutnya lagi
- klien tidak gelisah
- skala nyeri 0-1
|
1. Kaji tife dan karateristik nyeri
2. observasi tanda-tanda vital
3. atur posisi yang senyaman mungkin bagi klien
4. ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
5. kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik
|
1. untuk mengetahui tife dan
karaterisktik nyeri guna menentukan tidakan yang tepat untuk selajutnya
2. untuk mengetahui keadaan umum klien
3. posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri
4. teknik reraksasi dapat mengurangi nyeri karena otot-otot relax dan
distraksi dapat mengurangi nyeri dengan cara mengalihkan respon nyeri.
5. obat analgetik adalah obat yang memblok rasa nyeri dan dapat mengurangi
nyeri
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Selasa, 10 Juli 2012
|
3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
Ditandai
dengan :
- Klien
mengtakan perutnya terasa mual
- Klien
mengtakan hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang di sediakan rumah sakit
- Klien
mengtakan perutnya bisa terasa mual bila setelah makan
- Klien sering memengi perutnya
- Klien hanya
menghabiskan ½ porsi makanan yang di sediakan oleh tim gizi
- BB : 55 kg
- TB : 163 cm
- IMT, 19.97 (normal)
|
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh tidak terjadi
Dengan
kriteria hasil:
- klien mengatakan perutnya tidak mual-mual lagi
- klien mengatakan tidak ada nyeri lagi di ulu hati
- klien tidak sering memengangi perutnya lagi
- klien mampu menghabiskan porsi
makanan yang di sediakan
-
|
1. kaji penyebab tidak nafsu makan
2. anjurkan klien untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering
3. jelaskan mamfaat nutrisi bagi
klien
4. kolaborasi dalam pemeberian obat dan vitamin.
5. kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit
|
1. untuk mengetahui penyebab yang mempengaruhi nafsu makan klien, guna
menentukan tindakan selanjutnya
2. makan sedikit tapi sering dapat membantu memenuhi kebutuhan nutrisi dan
menghindari rasa mual
3. meningkatkan pengetahuan tentang nutrisi guna memacu nafsu makan m
eningkat
4. dapat mengurangi rasa mual dan vitamin dapat menambah stamina
5. guna menjaga keseimbangan nutrisi di dalam tubuh
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Selasa, 10 Juli 2012
|
4. Resiko kekambuhan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang penyakit.
Ditandai
dengan :
- Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit malaria
- Klien tampak tidak bisa menjawab ketika di tanya tentang penyakit malaria
- Klien tampak binggung sewaktu di tanya tentang penyakit malaria
|
Setelah di lakukan pendidikan kesehatan, pengetahuan klien bertambah
dengan
kriteria hasil:
- klien mengatakan mengerti tentang penyakit malaria
- klien tidak binggung sewaktu di Tanya tentang penyakit malaria
- klien mampu menjawab atau
menguraiakan kembali tentang penyakit malaria
|
1. kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit malaria
2. berikan informasi tentang penyakit
3. pendidikan kesehatan tentang
- pengertian malaria
- penyebab malaria
- tanda dan gejala malaria
- cara pencegahan penyakit malaria
- komplikasi malaria
- pengobatan malaria
|
1. untuk mengetahui sejauh mana oengetahuan klien tentang penyakit malaria
2. supaya klien mendapatkan informasi yang tepat tentang penyakit malaria
3. untuk meningkatkan tingkat pengetahuan klien tentang penyakit malaria
|
A.
Implementasi
dan Evaluasi
Hari Tanggal
|
Diagnosa Keperawatan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Selasa
10 juli 2012
|
- Hipertermia berhubungan dengan
Parasit Plasmodium
2
|
- mengobservasi tanda-tanda vital (jam 10.00)
- memberikan kompres hangat pada axilla dan prontal (jam 10.10)
3
- menganjurkan klien untuk menggunakan selimut tebal bila suhu tubuh
meningkat (jam 10.10)
- menganjurkan klien untuk banyak minum air hangat dalam sehari 3-4 liter
perhari (jam 10.15)
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antipiretik, paracetamol
500 mg (jam 10.45)
|
Pukul 14.30.00 WIB
S:
- klien mengatakan badannya masih panas
- klien mengatakan kepalanya masih
4
- pusing
O:
- saat di palpasi terasa hangat
- suhu tubuh klien 38.4 0 C
- Tekanan darah 110/60 mmhg
- Pernafasan 22x /menit
- Nadi 66x /menit
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2 3,4
dan 5)
|
5
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Selasa
10 juli 2012
|
- Gangguan rasa nyaman (nyeri epigastrium) berhubungan dengan peningkatan
asam lambung
|
- skala nyeri sedang, seperti di tusuk-tusuk,
- mengobservasi tanda-tanda vital
- mengatur posisi dengan posisi semi powler (jam 10.20)
- mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam melalui
hidung dan menghembuskannya secara perlahan melalui mulut, dan teknik
distraksi mengalihkan respon nyeri dengan cara berbicara dengan keluarga atau
dengan mencubit kulit yang jauh dari daerah nyeri
(jam 10.25)
- berkolaborasi dengan tim medis dalam pemeberian obat ranitidine 2 x
1/Ampul (jam 11.50)
|
(jam 14.40 wib)
S:
- klien mengatakan nyerinya sedikit
berkurang
O:
- klien masih tampak gelisah
- klien masih tampak sering memegangi perutnya
- suhu tubuh klien 38.4 0 C
- Tekanan darah 110/60 mmhg
- Pernafasan 22x /menit
- Nadi 66x /menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi (1,2,3,4 dan 5) |
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Selasa
10 juli 2012
|
- Resiko pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Mual
|
- penyebab yang menyebabkan kurang
nafsu makan ialah mual-mual (jam 12.00)
- menganjurkan klien untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering (jam
12.05)
- menjelaskan mamfaat nutrisi guna memotivasi klien supaya nafsu makan
membaik (jam 12.20)
- kolaborasi dalam pemberian, ondansetron, antasid dan drip neurosambe
dalam cairan infus KAEN 3B (jam 11.50)
- berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit (jam 12.00 wib)
|
(jam 14.50)
S:
- klien mengatakan mualnya sedikit
berkurang
- klien mengatakan nyeri epigastrium masih terasa
O:
- klien tampak memegangi perutnya
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
(1,2,3, 4 dan 5)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Selasa
10 juli 2012
|
p. resiko kekambuhan berulang berhubungan dengan ketidaktahuan tentang
penyakit
|
y) mengkaji pengetahuan klien tentang penyakit malaria (jam 12.50)
z) memberikan informasi tentang penyakit malaria (jam 12.55)
å) memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan :
- pengertian malaria
- penyebab malaria
- tanda dan gejala malaria
- cara pencegahan penyakit malaria
- komplikasi malaria
- pengobatan malaria
|
(jam 15.10)
S:
- klien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakit malaria
O:
- klien masih tampak binggung saat
di Tanya kembali tentang penyakit malaria
- klien masih tampak belum mengerti sepenuhnya tentang penyakit malaria
A:
Sebagian masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 3 untuk hari selanjutnya
|
BAB IV
PENUTUP
A.
Simpulan
Malaria merupakan suatu penyakit yang bersifat akut
maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, yang
ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran limpa. Plasmodium sebagai
penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu P. falciparum, P. ovale, P.
vivax, dan P. malariae. Malaria juga melibatkan hospes perantara
yaitu nyamuk anopheles betina. Daur hidup spesies malaria terdiri dari
fase seksual dalam tubuh nyamuk anopheles betina dan fase aseksual dalam
tubuh manusia. Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara
parasit, inang dan lingkungan. Pada malaria berat berkaitan dengan mekanisme
transport membrane sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, sitoadherensi,
resetting, dan lain-lain.
Manifestasin klinik dari penyakit malaria ditandai
dengan gejala prodromal, trias malaria (menggigil panas berkeringat), anemia
dan splenomegali. Diagnosis malaria ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik dan laboratorium. Gold standard adalah menemukan parasit malaria
dalam pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Pengobatan untuk malaria falsiparum,
lini pertama: artesunat + amodiakuin + primakuin, lini kedua: kina + dosksisiklin
/ tetrasiklin + primakuin. Pengobatan malaria vivak dan ovale, lini pertama:
klorokuin+primakuin, jika resistensi klorokuin: kina + primakuin, jika relaps:
naikkan dosis primakuin. Pengobatan malaria malariae diberikan klorokuin. Untuk
profilaksis dapat digunakan dosksisiklin dan klorokuin.
B.
Saran
Perlunya dilakukan program pemberantasan malaria
melalui kegiatan:
1.
Menghindari atau mengurangi kontak atau
gigitan nyamuk anopheles.
·
Membunuh nyamuk dewasa dengan menggunkan
berbagai insektisida.
·
Membunuh jentik baik secara kimiawi
(larvasida) maupun biologik (ikan,
·
dan sebagainya).
·
Mengurangi tempat perindukan.
·
Mengobati penderita malaria.
·
Pemberian pengobata pencegahan.
2. Penatalaksanaan
yang efektif dan efisien kepada pasien yang meliputi diagnosis secara dini dan
pengobatan yang cepat dan tepat untuk mendapatkan hasil yang maksimal.
3. Menganjurkan
kepada masyarakat yang akan bepergian ke daerah endemis malaria agar mengkonsumsi
kemoprofilaksis malaria.
DAFTAR
PUSTAKA
Mansjoer, Triyanti, Savitri, Ika, Setiowulan. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta :
Media Aesculapius.
Mongon Sidi Walter. 2012. Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Malaria Falciparum diruang Mawar
RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas. http://sinagawalter1.blogspot.co.id/
Novita Liza. 2009. “Diagnosis dan Penatalaksanaan Malaria” (PDF). 30(Oktober, 2017).
Pekanbaru, Riau.
Prihatsari Purwanto Triamawati. 2011. Komplikasi Penyakit Malaria. http://edisicetak.joglosemar.co/berita/komplikasi-penyakit-malaria-50436.html
Askep Akkes. 2015. Anatomi
Fisiologi Sistem Darah Manusia. http://www.akkesaskep.com/2016/04/anatomi-fisiologi-sistem-darah-manusia.html#
Ayu Arista. 2012. Malaria.
http://askepns.blogspot.co.id/2012/09/a.html
Tidak ada komentar:
Posting Komentar